U Varaždinu je nedavno, kao i u ostalim gradovima u Hrvatskoj, održan Dan mimoza. Njime se građane želi educirati i informirati o važnosti odgovornog spolnog ponašanja, odnosno o HPV-u, virusu koji je odgovoran za razvoj premalignih i zloćudnih promjena na vratu maternice. Rak vrata maternice drugi je najčešći uzrok umiranja od zloćudnih bolesti u svijetu, a u Hrvatskoj u žena od 35 do 55 godina.

O tom virusu, načinima njegova liječenja, kao i o važnosti prevencije, razgovarali smo s voditeljem Odjela za ženske bolesti i porode Opće bolnice Varaždin dr. sc. Zoranom Pitnerom.

- Doktore Pitneru, humani papiloma virus (HPV) danas je najučestalija spolno prenosiva bolest u svijetu. O kakvu je virusu zapravo riječ i kada se pojavio u svijetu?

- HPV je, kao i ostali virusi, najjednostavniji oblik živog bića. Građen je samo od nasljednog materijala - deoksiribonukleinske kiseline i ovojnice. Za život i razmnožavanje virusa potrebna je živa stanica domaćina. HPV nije novootkriveni virus, o njemu se govori još od 1970-ih godina. Posebna pozornost pridaje mu se posljednjih godina, kada je otkriveno da je za nastanak karcinoma vrata maternice neophodna spolna infekcija tim virusom. Za to je otkriće njemački znanstvenik Harald zur Hausen dobio Nobelovu nagradu.

- Koliko taj virus ima tipova i koji su najopasniji?

- Do danas je otkriveno više od stotinu različitih tipova tog virusa, koji se međusobno razlikuju po građi svojeg DNK.

Neki tipovi virusa vezani su uz nastanak dobroćudnih bolesti kao što su primjerice bradavice na rukama ili nogama, a oko 20 posto tumora glave i vrata uzrokovano je drugim tipovima. Ipak, posebno je važno oko 40 tipova HPV-a koji su vezani uz spolne organe. Infekcija tim tipovima spada u spolno prenosive bolesti. Tako postoji skupina niskorizičnih tipova (npr. 6, 11, 41, 43, 44…) i skupina visokorizičnih tipova (npr. 16,18, 31, 45, 52…). Niskorizičnih tipova ima oko 25 i prvenstveno uzrokuju dobroćudne promjene na muškim i ženskim spolnim organima i okolini, bradavice, takozvane šiljate kondilome. Viskokorizičnih tipova dosad je otkriveno 15, a oni mogu uzrokovati promjene koje se mogu razviti u zloćudne bolesti - karcinome, prvenstveno vrata maternice (cerviksa), a češće su povezani i s karcinomima rodnice, stidnice i anusa u žena, kao i penisa u muškaraca. Ti su virusi dokazani u gotovo svih karcinoma vrata maternice.

- Procjenjuje se da je oko 80% spolno aktivne populacije bilo u kontaktu s virusom te da ga nosi u sebi. U kojoj su dobi žene i muškarci najviše pogođeni HPV-om?

- Prisutnost infekcije HPV-om u svijetu nije jednaka. Ona ovisi o spolnim običajima, o dobi ispitanica, vrsti upotrijebljenog testa i učestalosti testiranja. U dobi od 18 do 24 godine zaraženo je 15 - 45 posto ispitanica, od čega 12 posto virusom visokorizičnog tipa, a nakon 35. godine inficirano je manje žena. Zbog velike pojavnosti smatra se da će 50 - 100 posto žena u jednom razdoblju života biti inficirano HPV-om. Kada infekcija postoji, u 5 do 30 posto slučajeva uzrokuje ju istodobno više tipova virusa.

- Prate li pojavu virusa kakvi simptomi ili je prisutnost virusa, odnosno upala koju on uzrokuje, u početku potpuno asimptomatska? Kako se dokazuje infekcija virusom?

- Infekcija tipovima HPV-a koji su vezani uz spolne organe povezana je prvenstveno sa spolnim odnosom. Ipak, zaraza je moguća i bez direktnog, klasičnog spolnog kontakta, tako da se znakovi infekcije iznimno rijetko mogu naći i u djevojka i žena koje nisu imale spolni odnos. Iako se nakon vaginalnog porođaja žena s HPV-om iznimno rijetko mogu javiti dobroćudne promjene u respiratornom traktu djeteta (polipi grkljana), genitalne infekcije djece nisu zabilježene. Dakle, žene s HPV-om porađaju se, ako nema drugog razloga za carski rez, vaginalnim putem.

Unatoč velikoj učestalosti, simptomi se pojave u samo tridesetak posto zaraženih. U oko 70 posto inficiranih dolazi do samoizlječenja u kraćem ili dužem razdoblju.
Nakon infekcije niskorizičnim tipom virusa javljaju se bradavice - šiljati kondilomi. Ako su maleni i malobrojni, ne moraju se jasno zamijetiti, a ako su veći ili ih je više, mogu izazvati neugodne upale te blaga ili jača krvarenja. Nakon infekcije opasnim, visokorizičnim tipom, znakova najčešće nema, zaraza ostaje neprimijećena, a šiljati kondilomi pojavljuju se rijetko. Upravo to nepostojanje znakova zaraze visokorizičnim tipovima HPV-a čini je iznimno opasnom. Djevojke i žene nisu svjesne postojanja HPV-a, koji tako može dugo štetno djelovati. Moguću infekciju HPV-om može se otkriti tek ginekološkim pregledom i uzimanjem papa razmaza. Točna dijagnostika uslijedi takozvanom HPV tipizacijom.

- Postoji li siguran način zaštite od HPV-a?

- Ne postoji siguran način zaštite od zaraze HPV-om. Upotreba kondoma samo smanjuje vjerojatnost, ali ne sprečava infekciju tim virusom.

- S obzirom na to da je riječ o virusu za koji praktički nema lijeka, koji su sve načini liječenja posljedica koje on uzrokuje u žena? Je li u čitavoj priči presudan imunitet?

- Djelotvornog i sigurnog lijeka protiv virusa nema. Ovisno o veličini i rasprostranjenosti kondiloma (bradavica), koriste se različite metode kojima se uništavaju ili uklanjaju mjesta na koži ili sluznici koja su inficirana i promijenjena. U liječenju manje rasprostranjenih i malih kondiloma mogu se upotrijebiti razna sredstva u obliku otopina ili masti, koja se nanose lokalno na promjene. Relativna novost u liječenju kondiloma jest imunomodulirajuća tvar imiquimod, koji se proizvodi pod imenom Aldara. Veći i rasprostranjeniji kondilomi uništavaju se lokalnom uporabom sondi visoke (kauterizacija) ili vrlo niske (krioterapija) temperature ili pak laserom. Promjene se mogu ukloniti i električnom omčom ili mehanički, nakon čega se može postaviti patohistološka dijagnoza.

Učestalost ponovne pojave kondiloma nakon uporabe Aldare manja je od 20 posto, za razliku od kirurških metoda uklanjanja ili krioterapije, nakon čega se oni vraćaju u do 75 posto slučajeva. Više je ispitivanja ukazalo, iako se svi ne slažu, na povezanost manjka vitamina A, C i E te B-kompleksa, te neki preporučuju vitaminsku nadoknadu.

- Što s pacijenticama koje dulje vrijeme imaju papa nalaz CIN 1 uzrokovan HPV-om?

- Početne i blage promjene u građi sluznice vrata maternice koje prethode karcinomu (CIN 1) mogu se pokušati liječiti svim prije navedenim metodama, a uz njih upotrebljavaju se i citostatska krema 5-fluorouracila (Efudix) te vaginalete interferona. Ozbiljnije promjene (CIN 2 i CIN 3 te dugotrajnije postojanje CIN-a 1) liječe se kirurškim metodama. Dugotrajnije promjene tipa CIN 1 mogu se uništiti uporabom sondi visoke ili niske temperature. Nakon nekog vremena dolazi do obnove bolesnih mjesta zdravim tkivom. Teže promjene liječe se izrezivanjem dijela vrata maternice. Ako se dio vrata maternice izreže u obliku konusa, zahvat se zove konizacija i obično se izvodi kirurškim skalpelom. U novije vrijeme u istu svrhu može se koristiti i električna omča. Pravo izlječenje zaraze, kao i promjena koje mogu biti njezina posljedica, postiže se stvaranjem protutijela protiv virusa.
 

Stimuliranje imunološkog sustava mogući je način pomoći organizmu u eliminaciji virusa, ali glavninu mjera čini lokalna medikamentozna i kirurška terapija.

Kako spriječiti zarazu?

- Kao što je rečeno, ne postoji siguran način zaštite od infekcije svim tipovima HPV-a. Apstinencija je zasad najsigurniji način sprečavanja zaraze.

U Hrvatskoj su registrirana dva cjepiva protiv HPV-a. Od 2007. u uporabi je Cervarix, cjepivo protiv visokorizičnih tipova 16 i 18, te Gardasil, cjepivo koje, osim od spomenutih tipova, štiti i od niskorizičnih tipova 6 i 11. Oba cjepiva podjednako su učinkovita te u 100 posto slučajeva štite od infekcije tipovima 16 i 18, koji su odgovorni za 70 posto registriranih karcinoma vrata maternice. Gardasil u 99 posto slučajeva štiti od infekcija niskorizičnim tipovima 6 i 11 koji u 90 posto slučajeva uzrokuju šiljate kondilome. U svijetu je primijenjeno 50 milijuna doza Gardasila, a u Hrvatskoj 8000.

- Liječe li se i oni nerizični virusi?

- Ako se dokaže prisutnost virusa u stanicama vrata maternice, a imajući na umu veliku sposobnost organizma za njegovu eliminaciju, upitna je opravdanost liječenja. U obzir dolazi primjena općih imunostimulansa ili pak Aldare.

- Danas postoje i tzv. poštedne konizacije, one laserske. Kakva je prednost takve konizacije, je li ona učinkovita kao i obična konizacija te kakva je prognoza, vezano uz buduće trudnoće, u žena koje su imale konizaciju?

- Uporaba lasera u ovom području sve je manja. Laser je skup, a njime se uništava površinski dio vrata maternice, što se jednako učinkovito može izvesti temperaturom električne omče ili smrzavanjem uporabom sonde i tekućeg dušika, metodama koje su mnogo jeftinije.

Korištenjem električne omče moguće je ukloniti i manji dio vrata maternice te je taj zahvat i poštedniji, a jednako djelotvoran.

Upravo se zato sve više koristi u liječenju mladih žena koje planiraju trudnoću. Žene koje su se podvrgnule konizaciji nešto teže zanose, nešto češće trebaju mirovanje u trudnoći i porođaj dovršen carskom rezom.

- Može li se virusom zaraziti onaj koji ga je jednom prebolio?

- Obično ne dolazi do zaraze istim tipom virusa, ali je moguća zaraza nekim od ostalih tipova virusa.

- Što HPV može uzrokovati u muškarca i kako se dijagnosticira i liječi?

- U muškaraca je veći rizik obolijevanja od karcinoma penisa, a isto tako i karcinoma rektuma te vjerojatno prostate. Prisutnost virusa dokazuje se također uzimanjem brisa.

- Imate li informaciju o tome kakav je odaziv na cijepljenje u Zagrebu ili u županijama u kojima je ono počelo? Kakav je interes za cjepivo u našoj županiji?

- Odaziv na cijepljenje ovisi o medijskom praćenju i pripremi akcije. U Zagrebu procijepljenost iznosi 18 posto, a u Rijeci 46 posto. U našoj županiji nije bilo organiziranog pristupa te je cijepljenje sporadično. Planira se cijepljenje djevojaka u dobi od 14 godina (7. razred osnovne škole), dakle prije stupanja u spolne odnose. Poslije se preporučuje cijepljenje djevojaka i žena koje nemaju patološki papa razmaz, a veća je vjerojatnost da će cjepivo biti učinkovito u onih koje nisu već zaražene virusom.

M. Detoni